Anoressia mentale: diagnosi e caratteristiche

L’identificazione dell’anoressia come sindrome risale a più di tre secoli fa, e anche se nel corso del tempo ci sono state delle modificazioni nella sua individuazione, sono sempre esistiti due modi di lettura di questa patologia. Da un lato infatti si è puntato su un origine neurologica (compromissione dei centri ipotalamici che regolano la fame), dall’altro lato si è data maggiore importanza all’aspetto mentale e al mondo interno del paziente.

A differenza dell’anoressia, la bulimia è stata individuata in tempi recenti in seguito ad uno studio condotto da Russell in Inghilterra.

Nel corso degli anni, diversi psicologi e psicoanalisti (come Binswanger, Kraepelin, Bleuler) si sono occupati di pazienti con sintomi anoressici, e i diversi autori (quasi costretti a doverle inserire in categorie predeterminate) ne hanno individuato tratti psicotici, narcisistici, nevrotici. In generale possiamo considerare i diversi aspetti individuati come veri, in quanto l’anoressica è una persona narcisistica, melanconica, con comportamenti coatti e ripetitivi (nevrosi ossessiva) e anche con aspetti isterici.

Per la diagnosi di anoressia, come per la diagnosi di ogni altra patologia mentale, si utilizza il DSM-IV, un manuale all’interno del quale si trovano elencate le diverse patologie e i sintomi richiesti per poter fare quel tipo di diagnosi. L’anoressia è inserita nella categoria “disturbi alimentari” insieme alla bulimia e ai disturbi non altrimenti specificati. Sia l’anoressia che la bulimia sono indicate con il suffisso “nervosa” (per indicarne l’origine biologica), anche se sarebbe più corretto come suffisso “mentale”. Inoltre l’anoressia nervosa viene suddivisa in restrittiva (in cui c’è astinenza di alimentazione) e con abbuffate e strategie compensatorie (il soggetto assume enormi quantità di cibo per poi utilizzare strategie per l’espulsione).

I criteri diagnostici che bisogna soddisfare per poter fare un determinato tipo di diagnosi, anche se utili in termini di semplicità e di un linguaggio universale, sono insidiosi in quanto raramente una malattia mentale può essere compresa senza prendere in considerazioni le caratteristiche personali o il vissuto storico.

Al di la di questa critica, i criteri diagnostici per l’anoressia riguardano il rifiuto di mantenere un peso normale, la percezione del paziente di essere sempre grasso, la dipendenza dell’autostima dall’aspetto corporeo, ad una perdita del 25% del peso minimo e ad una perdita del ciclo mestruale. Tutti questi criteri difficilmente vengono soddisfatti dalle anoressiche, individuando in questo modo un numero molto minore delle anoressiche realmente esistenti.

Anche per quanto riguarda la bulimia il DSM-IV individua due sottotipi di identificazione in base alle strategie compensatorie utilizzate, con condotte eliminatorie (vomito, lassativi, diuretici, ecc.) e senza condotte eliminatorie (dieta o esercizio fisico).

Tempo fa veniva considerato come un disturbo dell’alimentazione anche l’obesità. Attualmente è inserita in un’altra categoria, “disturbo da alimentazione incontrollata” una delle categorie che vengono individuate dal manuale utilizzabili per soli scopi di ricerca.

Questo disturbo è molto simile alla bulimia, tranne che nell’obesità non sono previste strategie atte all’eliminazione delle calorie assunte. In uno studio condotto con pazienti bulimici e obesi, le uniche differenze riscontrate sono state nell’insoddisfazione per il proprio corpo. Infatti i pazienti bulimici erano più insoddisfatti degli obesi, che invece erano abbastanza soddisfatti del loro corpo. Questi dati possono essere considerati come un rinnegamento del proprio corpo da parte degli obesi, che non se ne interessano, quasi come se non fosse il loro corpo.

È bene fare una precisazione e una differenzazione tra la psichiatria e la psicoanalisi. Infatti quest’ultima non si preoccupa di inserire il paziente in quadri diagnostici, ma cerca di interpretare i sintomi collegandoli alla storia del soggetto.

L’anoressica che si presenta ad un colloquio ha un età compresa tra i 14 e i 20 anni ed è accompagnata dalla madre o da un parente. L’abbigliamento che indossa è quasi sempre abbondante e si siede in posizione scomode, senza mai mettersi a proprio agio. In genere non ha mai nulla da dire e non ritiene di avere un problema. Invitandola a parlare si presenta come una ragazza normale, che non pensa troppo al futuro ma concentrata sui suoi studi. In genere le piace molto cucinare, anche se non assaggia mai quello che cucina perché non ha fame. Si sazia con un po’ di frutta o con verdure. Anche se da diversi mesi non ha più le mestruazioni non se ne preoccupa, diversamente da tutti gli altre che le stanno vicino.

L’anoressica si presenta quindi come una persona decisa, sicura e con grandi risorse. Questa impressione che da inizialmente è un esca a cui molti medici abboccano, considerando soltanto l’aspetto del peso e dedicandosi esclusivamente ad esso.

L’incontro con la bulimica, invece, è molto diverso. La ragazza in genere ha dai 25 ai 30 anni e giunge al colloquio da sola e molto sofferente. La prima cosa che fa è comunicare che da diverso tempo ormai le capita di non riuscire a controllarsi e di fare delle abbuffate alimentari. Anche se vorrebbe smettere non vi riesce, e si ferma solo quando è completamente piena e si sente di scoppiare. Dopo un abbuffata è disperata, si sente grassa e inutile e deve assolutamente fare qualcosa per evitare che il corpo assume tutte quelle calorie. Per fare questo utilizza diversi metodi, che possono essere il vomito autoindotto (con il tempo l’anoressica riesce a vomitare automaticamente), l’utilizzo di lassativi, l’esercizio fisico per bruciare le calorie o assumere farmaci anoressizzanti e fare diete rigidissime.

La ragazza bulimica è l’anoressica di cinque anni prima, la differenza è che nella bulimica la barriera che la riparava dalla perdita del controllo si è irrimediabilmente lacerata. Di solito questa incapacità a controllarsi si espande anche ad altri campi differenti dall’alimentazione, come il campo sessuale o all’assunzione di droghe e alcool.

Capita spesso, sia da parte di psichiatri che psicologi, che si faccia troppa enfasi sul reale peso della paziente. In realtà l’aspetto della paziente non dovrebbe interessarci in quanto questo è un aspetto che distrae dal vero nocciolo della terapia, ovvero concentrarsi sul vero aspetto della paziente, quello che lei ci descrive.

L’anoressica quindi, non è malata perché p magra, ma è magra perché è malata. Naturalmente questo non vuol dire che l’anoressica non abbia bisogno di un aiuto medico, anzi nei casi gravi è necessario per il recupero degli equilibri biologici.

Il problema centrale dell’anoressica, non è il suo peso, quanto lo stato di parlasi in cui si trova il suo psichismo. La paziente è bloccata, non è in grado di avere dei rapporti sociali o amorosi e non è in grado di progettare il proprio futuro.

Oltre all’aspetto fuorviante del peso, anche dare eccessiva importanza alle altre persone (vedi relazione con la madre da bambina, ecc.) è sbagliato. Ciò che accade nella vita di una persona è destinato ad essere elaborato da esso, e in base alle diverse persone prende diversi significati.

Ancora un altro aspetto è importante considerare, quello relativo alla considerazione dell’anoressia come patologia che riguarda il rapporto della persona con il cibo. Questo non è vero, il problema in particolare riguarda la persona con lo stimolo di fame. Questo stimolo, in particolare nella nostra cultura, ha assunto significati diversi che ne hanno pervertito il senso. La fame è originata da un corpo biologico, ma è significata da un corpo erotico. Lo stimolo della fame assume un valore simbolico di natura sessuale, ed è in risposta a questo stimolo alimentare-sessuale che l’anoressia manifesta la propria sintomatologia.

Il fattore  può quindi essere considerato come il lavoro psichico che ha lo scopo di dare un significato a ciò che altrimenti non ne avrebbe o ne avrebbe uno solo. Il lavoro analitico deve quindi essere rivolto, non alla realtà dei fatti, ma al lavoro di traduzione operato dal paziente che gli fa portare in seduta delle rappresentazioni che sono si in parte reali, ma sono soprattutto associazioni inconsce legate alle sue pulsioni.

Ci sembra quindi che la magrezza della ragazza e i suoi disturbi alimentari, siano il risultato del lavoro psichico che la sta proteggendo da qualcosa che sia noi che lei ignoriamo. È quindi inutile provare a risolvere i suoi sintomi senza occuparsi di ciò che li sta generando.

Il passaggio dall’anoressia alla bulimia, in clinica è ben documentato. Si nota in questo passaggio come ci siano un inversione di preoccupazione. Nell’anoressia la ragazza non è per niente preoccupata, mentre i parenti lo sono e si preoccupano di curarla, viceversa nella bulimia (meno visibile all’esterno) è la ragazza ad essere preoccupata e a recarsi da uno psichiatra mentre i parenti lo sono di meno. È interessante notare come, al contrario di ciò che le statistiche ci dicono, si parla molto più di anoressiche che di bulimiche, anche se quest’ultime sono molto di più delle anoressiche. Il motivo di ciò probabilmente è che tutti sanno che la ragazza bulimica è una ragazza non-più-anoressica. Anche se esistono enormi differenze tra le due patologie, possono essere considerate espressione di una stessa condizione psicopatologica.

Un’autrice, Silvia Palazzoli, introduce due concetti per l’anoressia, attivo e passivo, dicendo in particolare che la malattia inizia in una forma passiva (semplice rifiuto del cibo), per poi trasformarsi in una forma attiva (assunzione di purganti, clisteri, vomiti, ecc.). Questa considerazione parte dalla considerazione dell’anoressia come disturbo alimentare. In realtà se si considera la questione alimentare come un sistema difensivo, l’anoressia iniziale può essere definita estremamente attiva, nella bulimia invece si perde la forza, la parte attiva, e si è vittima di una forte senso di debolezza, di passività. L’abbuffata alimentare sembra il crollo della struttura difensiva.

Nella bulimica, che possiamo considerare come di un anoressia perduta o mancata, la perdita del controllo alimentare sembra l’avvicinarsi al nocciolo della questione, ovvero ciò da cui l’anoressica prende le distanze.

Un importante autrice, la Bruch, ha evidenziato tre aspetti importanti sull’anoressia. Il primo riguarda il disturbo dell’immagine corporea, inserito anche nei criteri diagnostici del DSM-IV. Molti autori ritengono che le anoressiche hanno una percezione alterata della propria immagine, cioè la ragazza continua a non mangiare perché continua a vedersi grassa. Effettivamente l’anoressica continua a voler dimagrire perché non è mai soddisfatta del dimagrimento raggiunto, questo però non implica che l’anoressica abbia una percezione distorta della realtà. L’anoressica vede benissimo, ed è molto soddisfatta di vedersi così magra. Inoltre la sua capacità di controllarsi e il suo vedere il corpo sempre più scheletrico, fanno da rinforzo in quanto testimoniano la mancanza di appetito che la ragazza cerca.

Il secondo aspetto che la Bruch sottolinea è legato all’incapacità dell’anoressia di distinguere correttamente lo stimolo della fame e della sazietà. Questo sintomo è spesso presente nelle anoressiche, ma ciò non significa che sia all’origine della sintomatologia. L’alterazione del riconoscimento degli stimoli della fame e della sazietà è la dimostrazione del successo dell’anoressica. La ragazza, infatti ha organizzato la sua sintomatologia proprio per liberarsi dello stimolo della fame.

Il terzo punto indicato dalla Bruch è il senso di impotenza e di inadeguatezza, la bassa autostima della ragazza anoressica. Più precisamente possiamo vedere che nelle anoressiche si presentano due posizioni, la fragilità e la roccosità. Questo può essere descritto come delle trasformazioni che insieme concorrono alla costruzione di uno spazio in cui anoressica riesce a trovarsi, ad identificarsi, uno spazio allucinotico dove l’anoressica trova il proprio spazio.

Nelle analisi con le pazienti anoressiche è facile imbattersi in quello che può essere definito effetto pendolo. Si osserva infatti un’alternanza tra stati d’umore, un’alternanza tra comportamenti alimentari anoressico-bulimco, un’alternanza tra un senso di onnipotenza-impotenza. Questo effetto è visibile sia nel setting analitico (dove il paziente ha molte difficoltà a dire “io”) sia nella vita quotidiana del paziente. Quanto maggiore sarà il successo, tanto più intenso sarà il senso di dipendenza dall’altro, quanto più si è in grado di dire io, tanto più si avrà poi l’effetto opposto. Anche l’alimentazione, come tutto il resto, ha un andamento oscillatorio che ha che fare con questioni legate al senso del sé e in generale al problema dell’identità. Un Io poco strutturato ha una grande angoscia ogni volta che deve gestire un assalto pulsionale, perché non è in grado di gestirlo. Così l’anoressica è spaventata dal suo desiderare proprio perché non si sente in grado di organizzarlo e rappresentarlo in modo accettabile. L’anoressica teme che se dovesse lasciarsi andare ad un piccolo assaggio, non sarebbe più in grado di interrompere quel desiderio che rischierebbe di sopraffarla.

Considerando sempre l’anoressia come una complessa difesa nei confronti della perdita di controllo all’alimentazione, introduciamo il concetto di angoscia. In particolare possiamo individuare due tipi di angosce. L’esperienza della bulimica, in cui si ha un senso di inadeguatezza e la perdita di controllo, può far pensare all’assenza o alla perdita del pene, quindi ad un angoscia di castrazione. Il secondo tipo di angoscia dipenderebbe dallo stimolo alimentare che destruttura lizza le funzioni egoiche atte a mediare e organizzare la ricezione degli stimoli. L’angoscia in questo caso sarebbe relativa alla perdita di queste funzioni.

A differenza dell’anoressica e della bulimica, la persona obesa ha un’aspettativa di vita inferiore a quella di una persona normale.

In genere l’obesità indica una condizione di grave sovrappeso, e l’obeso è in questa condizione perché mangia troppo. La domanda da porsi è, perché una persona mangia così tanto anche se va in contro a dei rischi?

Proprio come nella bulimia, il soggetto si sente costretto a compiere delle grandi abbuffate, ma poi non intraprende delle strategie compensatorie. Anche se esistono diversi tipi di obesità, alcune delle quali derivano da disfunzioni biologiche, tutte sono degne di essere affrontate in termini psicologici, infatti come per l’anoressia e la bulimia, l’obesità è la soluzione del lavoro psichico ad un problema più profondo.

Il bisogno alimentare nel bambino, per molto anni, è dipendente da un’altra persona,la persona che si prende cura di lui. In questa prospettiva si può vedere il controllo che l’anoressica esercita sull’alimentazione come una sorta di autonomizzazione dalla dipendenza. È qui utile descrivere l’ipotesi avanzata da una psicoanalista, Joyce McDougall, che considera i disturbi alimentari come addiction. Il termine inglese addiction indica il comportamento attraverso cui un individuo viene reso schiavo; quindi le sindromi di addiction descrivono i comportamenti attraverso cui un soggetto diviene schiavo di qualcosa. La psicoanalista ritiene che questi comportamenti siano volti allo sbarazzarsi dei proprio sentimenti e che il soggetto sia alla ricerca del piacere attraverso la dipendenza. Per ciò che riguarda i disturbi alimentari, la Joyce, si riferisce in particolar modo all’obesità psicogena.

Secondo l’autrice, le madri inibirebbero il percorso di automatizzazione del bambino, in modo da creare una dipendenza alla loro presenza. Il futuro adulto sarà così alla ricerca di oggetti che possano temporaneamente svolgere la funzione materna che l’individuo da solo non è in grado di fare. Gli oggetti, però, saranno sempre fallimentari in quanto non hanno caratteristiche psicologiche ma solo somatiche. Tali oggetti vengono definiti transitori.

La differenza che si può e si deve considerare tra le anoressie e le dipendenze, è che l’oggetto delle dipendenze è un oggetto reale, mentre nell’anoressia (contrariamente a quanto si crede l’oggetto di dipendenza non è il cibo) vi è una dipendenza nei confronti del proprio bisogno/desiderio nei confronti della propria corporeità da cui tenta di automatizzarsi.