La depressione nell’età adulta
L’elemento caratteristico della depressione è un disturbo del tono dell’umore, l’umore depresso. I disturbi dell’umore sono riportati sull’asse primo del DMS-IV e sono divisi in episodi e disturbi. La primi parte comprende gli episodi di alterazione dell’umore e sono: episodio depressivo maggiore (costituisce un evento transitorio, un periodo che dovrebbe durare almeno due settimane e che presenta un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento dell’individuo. I sintomi possono essere umore depresso per la maggior parte del giorno, aumento o perdita di peso, insonnia ogni giorno, agitazione o rallentamento psicomotorio, ecc.); episodio maniacale (l’umore è stranamente alto, eccitato o irritabile. L’episodio deve durare almeno una settimana e alcuni sintomi sono l’autostima ipertrofica, minore bisogno di sonno, logorrea, distraibilità, ecc.); episodio misto (sono presenti, per almeno una settimana, caratteristiche dell’episodio depressivo maggiore e alternativamente dell’episodio maniacale); episodio ipomaniacale (meno intenso dell’episodio maniacale e deve durare almeno quattro giorni).
La seconda parte comprende i disturbi dell’umore, il disturbo dell’umore e altri disturbi non altrimenti specificati.
Il disturbo depressivo maggiore è contraddistinto da uno più episodi depressivi maggiori; il disturbo distimico è caratterizzato da un umore cronicamente depresso per ogni giorno per almeno due anni. Il disturbo depressivo non altrimenti specificato comprende tutti i disturbi che non rientrano nel disturbo depressivo maggiore e nel disturbo distimico.
Tra i disturbi bipolari ci sono: disturbo bipolare I (caratterizzato da uno o più episodi maniacali o misti), disturbo bipolare II (caratterizzato da un alterazione cronica dell’umore in cui sono presenti sintomi ipomaniacali e periodi di sintomi depressivi), disturbo bipolare non altrimenti specificato (include tutti i disturbi che non soddisfano tutti i criteri dei disturbi bipolari).
La sezione altri disturbi dell’umore include: il disturbo dell’umore dovuto a una condizione medica generale, disturbo dell’umore indotto da sostanze, disturbo dell’umore non altrimenti specificato. La terza e ultima parte include le specificazioni per gli episodi più recenti e ricorrenti.
Il trattamento
Alcune ricerche effettua sulla depressione hanno rilevato che circa il 50% delle persone affette da depressione non viene curato, e che il 50% delle persone curate, non riceve cure ottimali.
Le cure che si possono effettuare su pazienti depressi sono essenzialmente due: la psicoterapia e l’approccio farmacologico.
La psicoterapia è un intervento fatto sul paziente senza mezzi fisici o biologici, ovvero può essere considerata come una tecnica che non fa uso di farmaci e che si basa esclusivamente sulla comunicazione, verbale e non verbale. Naturalmente questa tecnica non può essere sempre applicata, in particolare in forme di depressioni gravi dove non è possibile instaurare un dialogo con il paziente. Quindi risulta molto più adatto come trattamento in forme di depressione non molto gravi e non psicotiche in cui cioè non è compromesso l’esame della realtà.
Si possono distinguere diversi principali modelli di psicoterapia: cognitivo-comportamentale, interpersonale, psicodinamico e familiare-coniugale.
Nella psicoterapia cognitivo-comportamentale si combinano due forme di terapia che mirano a modificare i concetti erronei su se stessi e a all’attenuazione di sintomi mediante rinforzi positivi.
Il modello interpersonale è indicato specificamente per disturbi maggiori ma senza manifestazioni psicotiche. La terapia è di breve durata e mira ad un miglioramento dei sintomi con la risoluzione di problemi comuni.
La psicoterapia psicodinamica di solito è di durata indefinita, ma mi si può procedere anche con una terapia breve caratterizzata da tre fasi (fase iniziale in cui si valuta il quadro clinico, fase intermedia in cui si ha l’intervento terapeutico e fase finale in cui si discute il termine della terapia).
Infine la psicoterapia coniugale e familiare è indicata in fasi in cui i problemi intrafamiliari sono la causa o l’inizio della depressione.
A differenza della psicoterapia il trattamento psicofarmacologico comprende l’utilizzo di psicofarmaci, gli antidepressivi. Questi agiscono in modo da riequilibrare la presenza nel cervello di alcuni tipi di molecole, in particolare serotonina, noradrenalina e dopamina.
Gli antidepressivi si possono dividere in triciclici e serotoninergici. I primi farmaci usati contro la depressione, furono i monoaminossidasi, inizialmente pensati per la tubercolosi, furono poi commercializzati nel 1957 contro la depressione. Questo tipo di farmaco però aveva molti effetti collaterali, tra cui l’effetto formaggio, ovvero l’assunzione del farmaco insieme a formaggi (in generale sostanze che contengono la tiramina) produceva un aumento della pressione sanguigna.
Gli antidepressivi triciclici, invece, hanno la capacità di riassorbire sia la serotonina che la noradrenalina. Il prozac è un discendente di questi farmaci in quanto ha la capacità di riassorbire solo la serotonina (SSRI). Ha avuto un’ottima popolarità in quanto è utile non solo per la depressione ma anche per altri disturbi psicologici e non ha effetti collaterali.
Infine esiste un’altra categoria di farmaci usati per i disturbi bipolari della depressione, gli stabilizzatori dell’umore. Cade facendo alcuni esperimenti, scoprì l’effetto benefico del litio per la cura della patologia depressiva. Il litio però presenta diversi effetti collaterali come l’alto tasso di tossicità, la poco efficacia in diversi casi, e il continuo utilizzo. Per questi motivi non è mai stato utilizzato molto, ma si è preferito utilizzare altri metodi nei confronti delle crisi maniacali acute.
Altri tipi di trattamenti sono il trattamento con l’elettroschock, riservato a casi gravi di depressione e in generale quando c’è una resistenza alle terapie farmacologiche. È stato molto usato negli anni sessanta, poi ha avuto un declino fino ad oggi, che è invece considerato un trattamento d’emergenza. Con l’ES si procura una crisi epilettica, anche se non c’è una vera e propria crisi, riscontrabile solo nell’EEG. La scarica elettrica fatta passare attraverso il cervello procura uno stato di confusione breve, e talvolta un transitorio disturbo della memoria.
Un altro tipo di trattamento è l’ospedalizzazione, necessario quando c’è un serio rischio di suicidio. La fototerapia è utilizzata nelle depressioni maggiori con andamento stagionale, e consiste nell’esposizione ad una luce artificiale. Anche la privazione di sonno e l’esercizio fisico sono utili approcci per avere un miglioramento nello stato depressivo.
Ad oggi tra gli specialisti della salute mentale va sempre più consolidandosi l’idea di un trattamento combinato, tra psicoterapia e trattamento farmacologico. Questo tipo di trattamento è indicato quando il trattamento singolo non si è dimostrato molto efficace. Gli effetti di un trattamento combinato stanno nell’aumentare la probabilità e l’ampiezza delle risposte, l’aumento del grado di accettazione del singolo trattamento e una migliore tolleranza degli effetti collaterali della terapia farmacologica.
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Modelli psicodinamici della depressione
Con la pubblicazione del testo “Lutto e melanconia” Freud nel 1915 postula l’esistenza di meccanismi psichici non implicati con la frustrazione della sessualità, ma con la perdita di un oggetto. Anche se la diagnosi di melanconia può risultare complessa vista la somiglianza di sintomi, per esempio con il lutto, Freud afferma che solo il soggetto depresso mostra una diminuzione della stima di sé con auto rimprovero e aspettative irrazionali di punizioni. Inoltre il melanconico non consce la natura della sua perdita e non è consapevole della causa del suo malessere. Nella melanconia infatti è l’Io stesso che diventa vuoto.
Per Freud, però, i rimproveri dei soggetti melanconici non sono rivolti verso loro stessi, bensì verso persone che il paziente ama, di conseguenza gli auto rimproveri sono rimproveri fatti ad altri.
Secondo Freud il melanconico, nell’infanzia ha avuto un intenso rapporto oggettuale che è stato compromesso. La rottura di tale rapporto ha provocato un ritiro della libido che si è trasferita verso l’Io. Ci sono quindi per Freud tre fattori nella melanconia: perdita dell’oggetto, elevato grado di ambivalenza e regressione della libido all’Io.
L’autore che può essere identificato come colui che ha dato avvio allo studio psicoanalitico della depressione è Karl Abraham, il quale tratta la depressione in stretto rapporto con la nevrosi. Mentre però il nevrotico è assalito dall’angoscia quando la pulsione aspira ad un soddisfacimento, la depressione si ha quando, insoddisfatto la persona rinuncia all’obiettivo sessuale. La nascita della depressione si ha quindi quando si perde la speranza di soddisfare le aspirazioni libidiche.
Il depresso inoltre, mette in atto un particolare processo di proiezione caratterizzato da un sentimento fondamentale per il quale non riuscendo ad amare gli altri, è necessario odiarli. L’odio però è inaccettabile e deve essere rimosso. Viene quindi proiettato sugli altri, e di conseguenza si trasforma il pensiero secondo cui gli altri non potendoci amare ci odiano. Altri due aspetti fondamentali della situazione depressiva sono l’inibizione psichica generale e la tendenza inconscia alla negazione della vita.
Anche Melanie Klein si è occupata della depressione, e in particolare nella sua teoria ha elaborato due posizioni fondamentali. La prima è la posizione schizoparanoide, ed è caratterizzata da una particolare percezione degli oggetti vissuti come parziali piuttosto che interi. Ad un certo punto, quando le capacità cognitive del bambino sono sufficientemente mature, le parti buone e le parti cattive possono coesistere e l’Io si differenzia dall’oggetto, si ha quindi l’integrazione dell’Io e dell’oggetto. Questo passaggio si ha in genere ha 6 mesi, e segna il passaggio dalla posizione schizoparanoide a quella depressiva. In questa posizione il bambino si rende conto che il seno buono e il seno cattivo appartengono alla stessa madre. In questa posizione la crisi che può avvenire ad un bambino è rappresentata dalla paura che l’aggressività distrugga gli oggetti buoni sia interni che esterni. L’angoscia principale è quindi ansia depressiva. Ci sono diversi modi in cui il bambino può superare questa angoscia: può diventare depresso e inibito per paura di distruggere gli oggetti buoni; può negare il valore degli oggetti buoni e affermare di non aver bisogno di alcun altro oggetto; può rendersi conto che le sue azioni possono causare temporaneamente la perdita degli oggetti buoni, ma questi possono essere sempre recuperati tramite manovre riparative. La capacità del bambino di superare la posizione depressiva significa l’acquisizione di un modello interno che permette di reintegrare il proprio mondo interno.
Altri due autori che si sono occupati della depressione in un ottica psicoanalitica sono Arieti e Bemporad. Arieti ipotizza una stretta relazione tra la tristezza e la depressione, e suggerisce che il fattore determinante la depressione sia psicologico. Per Arieti il paziente depresso, nell’infanzia ha potuto vivere quattro diversi tipi di situazioni e sono: un primo modello è accomodante, il bambino infatti accetta coscientemente di soddisfare le richieste dei genitori pur di conquistare il loro amore. Questo tipo di comportamento predispone il bambino a selezionare e adottare delle modalità di affrontare il mondo e ad acquisire una personalità predepressiva. Un secondo modello prevede il bambino che cerca di affrontare l’improvviso mutamento delle circostanze e prevede di indirizzare tutti gli sforzi verso uno scopo. L’adulto penserà che sarà degno di amore da parte degli altri solo se riuscirà a raggiungere lo scopo dominante.
Un terzo modello che il bambino può acquisire è quello in cui si mostra fragile e bisognoso più di quanto lo sia veramente. In questo modo il soggetto sviluppa un modello di dipendenza, e l’adulto svilupperà una personalità molto esigente e dipendente allo stesso tempo. Nell’ultimo modello il bambino intuisce che l’introiezione dei genitori è un processo eccessivo, e inconsciamente interiorizza qualcun altro al posto dei genitori. L’adulto che avrà utilizzato questo modello sarà una personalità superficiale, attivo e vivace ma insoddisfatto della propria esistenza.
Bemporad si è occupato principalmente delle forme lievi di depressione. La depressione in questa prospettiva viene vista come un emozione complessa che insorge quando si ha la perdita di un elemento di vita che è necessario per un soddisfacente stato del sé. Tutti i soggetti affetti da forme lievi di depressioni hanno alcune caratteristiche, come il normale svolgimento delle loro funzioni anche se in forma ridotta e la capacità di ragionare e iniziare precocemente una terapia. Inoltre riescono a mantenere rapporti con le altre persone in cui cercano conforto e appoggio.
Anche Bowlby, l’ideatore della teoria dell’attaccamento, ha sviluppato delle ipotesi sulle cause della depressione. Secondo l’autore alla base della patologia c’è un attaccamento insicuro. Inoltre nella maggior parte delle forme di disturbo depressivo il soggetto acquisisce un senso di impotenza appresa che comporta l’incapacità di conservare rapporti affettivi intensi. Tale sensazione è attribuibile alle esperienze che il soggetto ha vissuto nella famiglia d’origine. In realtà per l’autore non è la perdita in se a determinare la patologia quanto, le cause e le circostanze della perdita, i rapporti all’interno della famiglia dopo la perdita. La causa quindi della depressione va trovata negli eventi psicosociali e in particolare nelle esperienze di separazione e di perdita.
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